핵심 Takeaway
삼음경 조문에는 전경(熱)과 직중(寒)이 뒤섞여 있다. 이것을 서로 다른 병으로 나누어 읽을 줄 알면 조문이 읽히고, 모르면 문장마다 다른 소리로 들려 공부가 무너진다. 감별은 오직 구갈과 대소변이다. 복만은 전경에도 직중에도 있어 감별이 안 된다. 그리고 처방 구성을 보면 환자 상태가 역산된다 — 소승기탕에 망초가 없으면 그 환자는 조시가 없는 것이다.
개요
이 단원의 목표는 태음·소음 조문을 전경/직중으로 갈라 읽는 훈련이다. (궐음은 시간 관계상 강의에서 생략되었으나, 태음·소음을 읽을 수 있으면 궐음도 동일하게 읽힌다.)
전경증 리증의 대표 증상: 腹滿 咽乾 (배가 붓고 목구멍이 마름) → 대표 처방 대시호탕
핵심 내용
1. 태음증의 세 갈래
| 太陰傳經 | 太陰直中 | 太陽病 醫反下之 | |
|---|---|---|---|
| 성격 | 소양에서 전경 (熱) | 삼음에 직중 (寒) | 본질은 표증. 의사가 잘못 사하시켜 생김 |
| 감별 조문 | 咽乾 身目黃 腹滿痛 | 自利(설사) 不渴 | 腹滿時痛 |
| 처방 | 대시호탕 (身黃者 인진호탕) | 부자이중탕, 이중탕 | 계지탕 加 작약 / 대변실통자 계지탕 加 대황 |
| 원칙 | 표증 우선 (소양증 잔존) | 표증 우선 (태양증 잔존) |
太陰之爲病 腹滿而吐 食不下 自利益甚 時腹自痛 〈仲景〉 ← 自利가 있으니 직중 ○ 太陰肺爲標 故 咽乾 身目黃 脾爲本 故 腹滿痛 宜大柴胡湯 ← 咽乾이 나왔으니 전경 ○ 太陽病 醫反下之 因而腹滿時痛者 屬太陰 桂枝湯加芍藥主之 凡言加者謂倍入也 大便實痛者 桂枝湯加大黃主之 〈仲景〉
복만으로는 감별할 수 없다
“복만 인건”이라 하지만 직중에도 복만이 있다. 반드시 구갈과 대소변으로 감별한다.
凡言加者謂倍入也
계지탕에는 이미 작약이 들어 있다. 그러므로 “加작약”은 원래 들어 있는 작약의 양을 2배로 하라는 뜻. 다른 처방도 같다 — 이미 시호가 들어 있는데 “加시호”라 하면 배로 넣으면 된다.
醫反下之는 사실상 유사 태음증이다. 본질은 표증에 가까우므로 표증 치료(계지탕)를 하고, 복통이 있으니 작약이나 대황을 더한다.
2. 芍藥과 大黃 — 허실의 차이
복통에 작약을 쓸지 대황을 쓸지는 허실이 가른다.
| 虛證 | 實證 | |
|---|---|---|
| 배를 만지면 | 좋아한다. 따뜻한 것을 대주면 좋아하고, 문질러주면 덜 아프다 | 手不可近 — 손이 가까이 오지 못하게 한다. 배를 못 만지게 한다 |
| 약 | 작약 | 대황 |
| 예 | 어깨·다리 아파서 주물러 달라는 어르신 | 염증 심한 곳을 만지려 하면 자연스럽게 막는 것 |
대황의 본뜻
대황의 목적이 사하(瀉下)라고 알고 있는 경우가 많지만, 대황은 변비를 치료한다기보다 통증을 잡는 약에 가깝다. 止痛하는 약이다. 대황의 본뜻은 통증을 치료하는 것, 實證을 치료하는 것. (어떤 약이 무엇을 치료하는가는 의가마다 의견이 다를 수 있으나, 이것이 가장 일반적인 견해다.)
3. 痞滿燥實과 三承氣湯 — 처방에서 환자를 역산한다
三承氣 須分三焦 受病而用之
| 病 | 症狀 | 三焦 | 藥物 |
|---|---|---|---|
| 痞 | 가슴 답답 | 上焦 | 枳實 |
| 滿 | 배가 그득함 | 中焦 | 厚朴 |
| 實 | 배가 아픔 | 下焦 | 많이 아프면 大黃, 적게 아프면 芍藥 |
| 燥 | 대변 결(燥屎) | 下焦 | 芒硝 |
| 처방 | 구성 | 역산되는 환자 상태 |
|---|---|---|
| 小承氣湯 | 대황(4돈) 후박 지실 | 통증 심함(대황, 게다가 많이 들어감) + 창만 + 가슴 답답. 망초 없음 → 조시 없다 |
| 大承氣湯 | 대황 후박 지실 망초 | 痞滿燥實 전부 있는 사람 |
| 調胃承氣湯 | 대황 망초 감초 | 비·만 없음. 아프면서 변비만 있는 환자 |
이것이 조문 읽기의 핵심
의서에 “어쩌고 저쩌고 해서 소승기탕을 썼다”고만 나와 있고 증상 설명이 자세히 없어도, 처방 구성만 보면 그 환자가 복통이 심하고 창만이 있고 가슴이 답답하지만 조시는 없다는 것을 저절로 알게 된다.
4. 腹脹 — 氣脹에서 水脹으로
凡腹脹 須用薑製厚朴 初得是氣脹 宜行氣疎導之劑 木香 檳榔 枳殼 靑皮 陳皮之類 久則成水脹 宜行濕利水之劑 蒼朮 白朮 茯苓 澤瀉 防己之類 〈正傳〉
정상: 누우면 가슴보다 배가 들어간다. 기창: 누웠는데 배가 가슴보다 높거나 평평하다.
- 중년 여성·할머니에게 특히 많다. 남성보다 여성에게 많다
- 살이 쪄서가 아니다. “많이 드세요?” 물으면 대부분 “많이 안 먹는다” 고 답한다. 밥 많이 먹어서 나온 배가 아니라 기창이다
- 물어보면 거의 다 소화가 잘 안 되는 식적이 있다
- 손도 차고, 몸도 무겁고, 관절도 아프다 — 전부 습(濕)이기 때문
- 중년에 배가 나온 상태로 나이가 들면 할머니가 되었을 때 가슴보다 배가 더 높아진다
- 기창에서 수창까지 수십 년이 걸리므로 일반인은 그 연관성을 인지하지 못한다
치료하면 배가 들어간다. 살 빼는 치료가 아니라 기창 치료를 하면 배가 쏙 들어간다. 복진하거나 침 맞으러 누우실 때 배가 나와 있는 어르신들 — 다 기창이다. 평위산 등을 같이 먹이면서 침 치료를 하면 훨씬 좋다. 65세 이상을 많이 보는 한의원에는 정말 많다.
5. 熱腹痛
積熱腹痛 時作時止 痛處亦熱 手不可近 便閉喜冷 宜調胃承氣湯 四順淸涼飮 ○ 熱痛 宜黃芩芍藥湯
- 便閉喜冷 — 변폐(대변이 막힘) + 찬 것을 좋아함(찬물 마시기를 좋아함) → 명확한 열증
- 手不可近 → 실증
- 사순청량음에도 대황이 들어간다
6. 膿血痢 — 輕治 우선의 교과서
溲澁而便膿血 宜大黃湯下之 是謂重劑 黃芩芍藥湯和之 是謂輕劑 〈易老〉
| 처방 | 구성 특징 | 허실 |
|---|---|---|
| 황금작약탕 | 대황 없음, 작약 2돈 | 가장 虛證약 (輕劑) |
| 작약탕 | 작약 1돈 + 대황 7푼 | 중간 |
| 대황탕 | 대황 1냥 (엄청 많이) | 가장 實證약 (重劑) |
허 → 실 순서: 황금작약탕 → 작약탕 → 대황탕. 고민되면 반드시 황금작약탕부터 쓰고, 안 들으면 작약탕 또는 대황탕으로 간다.
처방으로 환자를 읽는 훈련
열복통인데 황금작약탕을 썼다 → 작약만 있으니 허증 → 手不可近이 아닌 것. 오히려 환자가 “배 좀 만져주세요, 눌러주세요” 할 수 있다. 동의보감은 기본 의학을 안다는 전제로 쓰인 책이라 이런 설명이 매번 나오지 않는다. 이걸 알아야 “이건 실증 말하는 거구나, 이건 허증이구나, 이건 직중이구나, 이건 전경이구나”가 보이고 의서를 편안하게 읽는다.
7. 태음 직중의 공통 증상 — 삼음경 직중 처방
卒中陰經 初起無頭痛身熱 便 惡寒 厥冷 或胸腹痛 嘔吐 下利 太陰用附子理中湯 少陰用附子湯 厥陰用當歸四逆湯 〈入門〉
오한·궐랭·흉복통·구토·하리 — 전부 직중의 전형적 증상.
| 경 | 직중 처방 |
|---|---|
| 太陰 | 부자이중탕 |
| 少陰 | 부자탕 |
| 厥陰 | 당귀사역탕 |
8. 少陰證
| 傳經 (熱) | 直中 (寒) | |
|---|---|---|
| 증상 | 口燥咽乾而渴, 目不明, 咽痛, 下利淸水 | 手足厥冷, 面寒脣靑, 下利淸穀, 但欲寐 |
| 처방 | 소승기탕 | 사역탕 |
증상만으로는 구별이 잘 안 된다
수족궐랭은 직중에도 있지만 전경에도 생긴다. 전경은 열이 심해지는 과정인데, 삼음경까지 들어가면 사지가 오히려 궐랭해진다 — 熱深則厥深. 열은 점점 심해지는데 사지는 거꾸로 차가워진다. 그러므로 역시 구갈과 대소변으로 가른다.
9. 下利淸水와 下利淸穀 — 같은 설사, 반대의 한열
| 下利淸水 (熱) | 下利淸穀 (寒) | |
|---|---|---|
| 기전 | 위부(胃府)에 변이 심하게 경결(燥屎) 되어 있는데, 소음증이라 구갈·인통으로 물을 많이 마신다. 들어온 물이 막힌 변을 스치고 지나가 물만 나온다 | 몸이 너무 한(寒)해서 음식이 소화가 안 되어 그대로 나온다 |
| 복진 | 조시가 있으니 실증. 배 누르면 아프다 |
10. 口燥咽乾而渴 — 열에도 있고 한에도 있다
족소음신경은 아래에서 시작해 혀뿌리(설근)까지 올라온다. 그래서 소음에 열이 있으면 인통·구갈이 생긴다.
반대로 목이 아프면 그건 소음증이다. 꼭 상한 소음증이 아니어도 인통이 있으면 소음경의 문제다.
직중에서도 구조인건이갈이 생긴다 — 왜? 명문(命門)의 신(腎)에 용(龍)이 산다. 신이 직중되면 용은 차가운 것을 싫어하므로 추위를 피해(避寒) 신경(腎經)을 타고 도망가 경의 끝까지 올라온다. 용은 화(火)이므로, 뜨거운 용이 목에 있으면 그곳이 아프다 → 인통. 이때 생기는 것을 용화(龍火) 라 한다. 약은 부자. 올라간 용화를 다시 아래로 회양(回陽)·귀원(歸元)시키는 약이다. 이것은 다 신이 허한(虛寒)해서 생기는 병이다.
감별:
| 전경(熱) | 직중(寒) | |
|---|---|---|
| 마시는 방식 | 물을 벌컥벌컥 마신다 | 조금씩 마신다. 따뜻한 물을 조금씩, 또는 찬물은 입에 넣었다 뱉는다(漱水不欲嚥) |
겉으로는 열증인데 따뜻한 물을 조금씩 마시는 것 — 이를 동기상구(同氣相求) 라 한다.
11. 但欲寐 — 태도로 읽는 한열
단욕매처럼 가만히 있으려 하는 것은 대체로 한증이다.
| 熱 | 寒 | |
|---|---|---|
| 병 | 광증, 섬어 — 목소리가 커지고 설친다 → 전경 | 但欲寐 — 가만히 있으려 한다 → 직중 |
| 사람 | 목소리 크고 활발하고 술 잘 마신다. 행동도 크고 소리도 크다 | 침착하고 냉정하고 조용하다. 행동도 작다 |
강의자 본인: 원래 목소리가 작아 강의 때 일부러 크게 내면 한 시간에 목이 쉰다. 걸을 때도 닌자처럼 소리가 안 난다. 한증인 사람이 그렇다.
12. 目不明
신(腎)에 신수(腎水)가 있다. 물이 깨끗하게 있어야 사물이 비쳐 보인다. 신수가 열로 인해 고갈되면 안 보인다 → 소승기탕 등.
그러나 임상에서는 내인이 훨씬 중요하고 환자 수도 훨씬 많다:
| 병인 | 처방 | 단서 |
|---|---|---|
| 노권 | 보중익기탕 | 노인이 보중익기탕 먹고 컨디션도 좋고 눈도 잘 보인다 → 이미 노권이 깔려 있는 것 |
| 칠정 | 소요산 | |
| 식적 | 평위산 | 식적으로 약 먹고 다니니 눈도 잘 보이는 경우 종종 있다 |
몸이 안 좋을 때 침 맞고 눈이 밝아지는 것 — 다 허증이라서 그렇다. 서서히 진행되기 때문에 본인이 “눈이 침침하다”고 인지조차 못 하는 경우도 있다.
13. 咽痛의 네 갈래
| 병인 | 처방 |
|---|---|
| 표증 (감기 — 오한·발열·두통 있음) | 향소산 加 우방자·길경·박하 (패독산·형방패독산도 좋다) |
| 내인 (부인·소아에 많음. 과로하거나 명절 지나면 목이 붓고 아프다) | 청화보음탕 (사물탕 가감방도 많이 씀) |
| 노권 | 보중익기탕 加 길경·우방자·박하 |
| 소음 전경 / 직중 | 소승기탕 / 부자 |
인통에는 공통적으로 길경·우방자·박하를 넣는다. 침은 동일하게 심정격. 소음증이 아니어도 심정격을 쓴다. 목이 아파 침도 못 삼키던 사람이 심정격 후 삼킬 수 있게 된다. 표증 감기에 인통이 겸해 있어도 심정격을 같이 쓴다.
청화보음탕
편도가 계속 아파서 수술 날짜를 잡아놓고 “혹시 모르니 약 한 번 먹어보러 왔다”고 온 환자가 좋아져서 수술을 취소한 케이스가 몇 번 있었다. 효과가 빠르고 좋다.
14. 傷寒自利 — 처방으로 한열을 역산
傷寒陰證 身痛 脉沈 大便自利 或嘔 或咳 宜玄武湯(진무탕) 傷寒陽證 身熱 脉數 煩渴引飮 大便自利 宜柴苓湯 〈丹心〉
- 신통·맥침·자리·구토 + 진무탕 → 아, 직중이구나, 한증이구나
- 신열·맥삭·번갈인음 → 아, 열이니까 전경이구나
같은 설사라도:
| 熱泄 | 寒泄 | |
|---|---|---|
| 설사 후 | 물을 많이 마시고 구갈 있음 | 물을 안 마시고 구갈 없음 |
설사로 수분이 빠져나가는데도 한설(寒泄)일 때는 목이 타지 않는다. (일부러 이온음료를 챙겨 마시는 경우 말고) 이게 다르다.
임상 적용
- 조문을 읽을 때 전경/직중 스위치를 켜고 읽는다. 咽乾이 나오면 전경, 自利·不渴이 나오면 직중
- 처방 구성을 보고 환자를 역산하는 습관을 들인다. 지실=비, 후박=만, 대황/작약=실, 망초=조
- 복진에서 手不可近인지 만져주길 원하는지를 반드시 확인 — 대황과 작약이 갈린다
- 누웠을 때 배가 가슴보다 높은 어르신은 기창이다. 살이 아니다. 평위산 + 침
- 인통이면 병인과 무관하게 심정격, 그리고 길경·우방자·박하
- 목불명은 임상에서 거의 내인이다. 노권·칠정·식적을 먼저 본다
- 경치 우선 — 농혈리 3처방이 그 표본이다. 황금작약탕부터
한·양방 연결
- 下利淸水의 기전 설명(막힌 변을 물이 스치고 지나가 물만 나온다)은 분변매복에 의한 일류성 설사(overflow diarrhea) 를 정확히 기술한 것이다. “설사한다고 지사시키면 안 되고 오히려 막힌 것을 풀어야 한다”는 결론까지 현대 임상과 동일하다. 실제 임상에서도 노인 변비 환자의 설사를 지사제로 대응하다 악화시키는 것이 흔한 실수다.
- 熱深則厥深 — 중심 열은 높은데 사지는 차다. 패혈증에서 말초 혈관 수축으로 사지가 차가워지는 현상과 겹친다. (병인론-표리한열-감별원칙 참조)
- 手不可近 = 실증은 복막 자극 징후(반발압통, guarding)와 대응한다. 만져주기를 원하는 통증과 손도 못 대게 하는 통증을 갈라 각각 작약과 대황으로 보낸 것은, 복통의 성격으로 개입 강도를 조절한 것이다.
- 氣脹 → 水脹의 수십 년 경과는 복부 팽만이 서서히 부종성 변화로 이행하는 과정을 관찰한 것으로 보인다. 다만 복수(ascites)는 간경변·심부전·저알부민혈증 등 배제가 필요한 상태이므로, 임상에서 기창으로 접근하기 전 이 감별이 선행되어야 한다.
- 한설(寒泄)에서 갈증이 없다는 관찰은 설사의 원인과 탈수 반응이 항상 비례하지 않음을 짚은 것이다. 다만 설사 환자에서 갈증이 없다고 수분 보충이 불필요한 것은 아니다. 특히 소아·노인의 설사에서는 갈증 유무와 무관하게 탈수 평가와 경구수액요법이 필요하다. 조문의 관찰은 한열 감별의 지표이지 수액 보충 여부의 판단 기준이 아니다.
- 편도 수술 취소 사례는 재발성 편도염의 수술 적응(Paradise criteria 등)이 절대적이지 않으며 보존적 관리로 경과가 좋아지는 환자군이 존재함과 통한다.
참고 출처
raw/병인론/전사/병인론-3강_전사.mdraw/병인론/PPT/병인론-3강-PPT.md(太陰形證用藥, 太陰病腹痛, 三承氣須分三焦, 脹滿治法, 熱腹痛, 膿血痢, 傷寒陰證, 소음증, 咽喉痛, 傷寒自利 슬라이드)- 『동의보감』 太陰形證用藥·太陰病腹痛·脹滿治法·熱腹痛·膿血痢·傷寒陰證·咽喉痛·傷寒自利